智慧医保 科技守护每一分“看病钱” 西城区医保局打造基金监管“西城样本”

　　医保，作为减轻群众就医负担、关乎民生福祉的重要制度，被群众寄予厚望。一直以来，西城区以“让人民生活幸福”为使命，通过运用前沿科技——智慧医保，守护群众的每一分“看病钱”。
　　智能助手
　　事前监管避违规
　　走进医院诊室，常常能听到患者的疑惑：“为什么医生不能给我开这个药？为什么不能多开点？”而医生们也有自己的困扰：用药是否合规、会不会导致医保拒付？这些问题，如今区医保局探索研发的一款名为“医保合规助手”的智能工具为医保基金监管提供了新的“解题方式”，它就像医保管家，在诊室中时刻关注着诊疗过程，一旦医生的开药或诊疗行为存在不符合医保报销政策的风险，比如药品使用与病症不符、超出支付标准等，它便会及时弹出温馨提示，促进合理诊疗，减少违规行为发生。在辖区某医院，这一应用已正式上线，1000余条规则从运行以来成功拦截百余条不合理处方信息，让该院年度疑点费用数量大幅降低60%，有效避免了医保违规行为的发生，让诊疗过程更加规范透明。
　　智慧应用
　　精准监管保基金
　　此外，在医保基金监管方面，区医保局创新打造的“信息+医保+审计”联动数据监管智慧应用更是令人瞩目。区医保局巧妙融合医保业务核查的“条”与专项审计检查的“面”，借鉴专业审计理念，将审计数据与医保、诊疗等数据深度对比分析。二者若出现差异，问题便无所遁形。这一创新模式构建起横向到边、纵向到底的立体监管格局。早在2021年7月，受国家医保局委派，区医保局作为首个地市级机关代表北京市出征，对某省开展飞行检查，仅仅一周时间，就精准查处违规资金1300余万元，并成功揭示一起严重的欺诈骗保行为，有力震慑了不法分子。
　　区医保局始终坚守使命，牢固树立“让人民生活幸福是‘国之大者’”的理念，向着“高科技”“高效能”“高质量”全力迈进。他们设计的1000余条数据分析模型，每年采集的11T数据、生成的600万余条异常数据为靶向打击欺诈骗保行为提供了精准线索。辖区260余家定点医药机构每年都接受全面监督检查，年均追回违规基金4000余万元，坚决守护好百姓的“看病钱”“救命钱”。
　　基金监管
　　北京西城模式创佳绩
　　凭借这些卓越的成绩与创新实践，区医保局的经验做法被中央深改委采用，荣获国家医疗保障局“全国医疗保障经办服务规范建设二等奖”，入选《中国医疗保障基金监督管理蓝皮书》，被《北京西城年鉴（2022）》专文刊载，在全市医保系统行风建设及基金综合评价中屡获佳绩。
　　在2024年11月国家医疗保障局举办的全国智慧医保大赛中，“医保费用院端智能审核助手在基金事前监管中的应用”“‘医保+审计’联动数据监管智慧应用”两个项目更是脱颖而出，荣获优胜奖。
　　医保基金监管之路，任重而道远。区医保局将继续秉持红墙意识，勇担“首善之首”责任，紧握大数据技术机遇，以科学、精准、高效为目标，全方位提升监管能力。未来，区医保局将持续规范、有序、高效地加强基金监督，为推动三医联动改革和医保高质量发展注入源源不断的智慧力量，让每一位西城居民都能真切感受到医保的贴心守护，在离红墙最近的地方，享受医保带来的稳稳幸福。